Chile krankt an seinem Gesundheitswesen
SEIT fünfzehn Jahren erzielt Chile Wachstumsraten, die sich mit denen der asiatischen „Tiger“ messen lassen. Und als erstes lateinamerikanisches Land hat es darauf verzichtet, bei der Interamerikanischen Entwicklungsbank neue Kredite zu beantragen. Doch viele Beobachter machen es sich mit der Bewertung des „chilenischen Wunders“ zu einfach. Bei allem wirtschaftlichen Erfolg läßt sich die Bruchlinie sozialer Ungleichheit nicht übersehen. Einerseits klaffen die Einkommen immer weiter auseinander, andererseits sind die Armen in so grundlegenden Bereichen wie dem Bildungs- und Gesundheitswesen noch immer stark diskriminiert.
Von unserem Korrespondenten BENOÎT GUILLOU *
Die in einem Nobelvorort von Santiago gelegene Privatklinik Las Condes zählt zu den renommiertesten Krankenhäusern der Hauptstadt. Sie bietet so luxuriöse Leistungen wie Einzelzimmer oder Suiten, ein Team von 200 Ärzten für 142 Betten und Untersuchungen mit einem Kernspintomographen (in staatlichen Häusern steht kein einziges Gerät dieser Art zur Verfügung). Um aufgenommen zu werden, muß man unter anderem vor Behandlungsbeginn einen Blankoscheck hinterlegen. Mit den Kranken, die hier als „Kunden“ bezeichnet werden, will man kein Risiko eingehen. Nur gutsituierte Chilenen profitieren von diesem privaten Gesundheitswesen, das über 12000 Betten verfügt, während die öffentlichen Krankenhäuser 30000 Betten aufweisen.
Seit siebenundzwanzig Jahren leitet Professor Esteban Parrochia die Abteilung für Innere Medizin des Krankenhauses San Juan de Dios, das in einem alten Gebäude untergebracht ist und nahezu eine Million Einwohner der westlichen Stadtteile von Santiago zu versorgen hat. Professor Parrochia sitzt in seinem ofenbeheizten Zimmer und berichtet: „Ich habe zwei Jahre gebraucht, bis ich endlich ein Bronchoskop bekommen habe.“ Das Krankenhaus mit seinen 600 Betten verbuchte 1996 ein Defizit von einer Milliarde Pesos (3,7 Millionen Mark). Das Gehalt von Prof. Parrochia, der einem Team von 120 Ärzten vorsteht, beträgt monatlich 500000 Pesos (1850 Mark). Das entspricht dem Lohn eines jungen Ingenieurs. In der freien Wirtschaft könnte er das Sechsfache verdienen.
Täglich nach 18 Uhr empfängt er einige Privatpatienten, doch ohne seine berufstätige Frau wäre es ihm unmöglich, dem staatlichen Gesundheitswesen die Treue zu halten. Seine Kollegen dagegen verbringen gewöhnlich die Hälfte ihrer Arbeitstage in privaten Kliniken. Da es in dieser Zeit an qualifiziertem Personal fehlt, bleiben die Operationssäle von San Juan de Dios zur Hälfte ungenutzt und viele Zimmer unbelegt. Wenn es sich nicht gerade um einen Notfall handelt, müssen die Patienten oft Wochen auf einen chirurgischen Eingriff warten.
Das 1952 eingeführte Versicherungssystem, das nach dem Solidarprinzip funktionierte, war 1981 unter Diktator Augusto Pinochet durch ein System individueller Vermögensbildung ersetzt worden. Verwaltet wird es von privaten Versicherungen, den Institutos de Salud Previsional (Isapres). Jeder Arbeitnehmer zahlt einen obligatorischen Beitrag von 7 Prozent seines Lohns an die Krankenversicherung; die Obergrenze liegt bei 54000 Pesos, was ungefähr einem Mindestlohn entspricht. Die Beiträge werden dann entweder an die Isapres oder an die staatliche Krankenversicherung, den Fondo Nacional de Salud (Fonasa), überwiesen. Während für die Aufnahme in den Fonasa keinerlei Einschränkungen gelten, behalten sich die Privatversicherungen eine strenge Auswahl anhand von persönlichen Daten vor. Den Versicherten wird ein individueller „Gesundheitsplan“ vorgeschlagen, dessen Kostenumfang sich nach Kriterien wie Gesundheitszustand, Alter, Geschlecht und ähnlichem richtet, wobei laut einer Studie dreimal soviel Frauen wie Männer aufgenommen werden.
Entscheidend ist vor allem ein gutes Einkommen. Denn insbesondere bei Befunden, die als „katastrophal“ eingestuft werden (degenerative Krankheiten, Herz- Kreislauf-Erkrankungen, Krebs und so weiter), müssen die Versicherten höhere Beiträge zahlen, um eine ausreichende Kostendeckung zu gewährleisten. Im voraus werden von Fall zu Fall verschiedene Leistungsobergrenzen vereinbart. Von den 23 am Markt vertretenen Isapres bieten manche bis zu tausend verschiedene Einzelverträge an.
Auf die Frage nach der Versicherung von älteren Menschen erklärt Rafael Caviedes, Präsident des Verbandes der privaten Krankenversicherer, unverblümt: „Wenn es den alten Menschen gelingt, einen gewissen Lebensstandard zu halten, können sie bei den Privaten bleiben. Wenn sie ärmer werden, müssen sie staatliche Unterstützung beziehen oder insöffentliche Gesundheitswesen zurückkehren.“ Auf die Frage, ob die Gesundheit für ihn ein Grundrecht sei, meint Caviedes, der während der Diktatur selbst Direktor der Fonasa war: „Auch Ernährung ist ein Menschenrecht, trotzdem sind die Bäckereien in Privatbesitz. In Chile ist der Brotpreis seit 1973 freigegeben.“
Das Nebeneinander dieser beiden streng getrennten Systeme führt bei der Gesundheitsversorgung zu einer Art Zweiklassengesellschaft. Im Privatsektor, der nur 23,7 Prozent der Bevölkerung offensteht, betragen die durchschnittlichen jährlichen Ausgaben pro Patient 230 Dollar.1 Das staatliche Gesundheitswesen dagegen muß 63,4 Prozent der Chilenen betreuen2 und ist bei jährlichen Pro-Kopf- Ausgaben von 130 Dollar nicht in der Lage, eine ausreichende soziale Absicherung der unterprivilegierten Schichten zu gewährleisten.
1995 erzielten die Isapres einen Gesamtgewinn von 20 Milliarden Pesos. Bei einer Kapitalrendite zwischen 25 und 30 Prozent ergibt das ein lukratives Geschäft; es ermöglichte etwa der Holding, der die private Krankenversicherung Cruz Blanca SA gehört, die bolivianische Eisenbahngesellschaft aufzukaufen. Eine andere Gruppe, in deren Eigentum sich die Versicherung Banmédica SA befindet, besitzt zwei Kliniken, ein Großhandelsunternehmen für medizinische Geräte und einen Rettungsdienst. Daneben kontrolliert sie auch eine der größten kolumbianischen Krankenversicherungen. Nach fünfzehnjährigem Bestehen gilt das System der Isapres wie auch das der Rentenversicherung – das 1981 mit der Einführung von Pensionsfonds ebenfalls auf das Prinzip der individuellen Vermögensbildung umgestellt wurde – als ein nachahmenswertes Modell für ganz Lateinamerika.
Dr. Marcos Vergara, Leiter der Planungsabteilung des Gesundheitsministeriums, gibt zu, daß „dieser Dualismus auf Dauer nicht aufrechtzuerhalten“ und „sozial untragbar“ ist. Präsident Eduardo Frei hatte bei seinem Amtsantritt im März 1994 versprochen, daß „die Bekämpfung der Armut die zentrale Aufgabe meiner Regierung sein wird“. Kurz vor dem ersten UN-Gipfel für soziale Entwicklung, der 1995 auf Initiative Chiles in Kopenhagen abgehalten wurde, bekräftigte er diesen Willen mit den Worten: „Auf dem Gebiet einer gerechten Entwicklung ist Chile zum führenden Land Lateinamerikas geworden.“3
Dank Wirtschaftswachstum und sozialpolitischer Initiativen des Staates konnte der Anteil der Armen in fünf Jahren von fünf auf vier Millionen gesenkt werden. Im selben Zeitraum wurde das Budget für das staatliche Gesundheitswesen verdoppelt. Zu erwähnen ist auch, daß die klassischen Sozialindikatoren, insbesondere die Kindersterblichkeit, deutlich unter den Werten der benachbarten Länder liegen. Die staatlichen Gesundheitsausgaben für 1995 werden vom Wirtschafts- und Finanzministerium mit 614682 Millionen Pesos beziffert, was 2,5 Prozent des Bruttoinlandsproduktes (BIP) entspricht.
In dieser Berechnung sind jedoch auch die 7 Prozent enthalten, die den Versicherten vom Lohn abgezogen werden, so daß der staatliche Anteil letztlich nur 1,2 Prozent des BIP ausmacht. Zwar lag dieser Anteil während der Diktatur Pinochets bei nur 0,8 Prozent, doch vor dem Staatsstreich im September 1973 hatte er 3,2 Prozent betragen. Gleichzeitig werden auf dem Umweg über eine zweiprozentige Steuererleichterung für solche Unternehmen, die auch ihren schlechtestbezahlten Angestellten die Mitgliedschaft in einer Isapres ermöglichen, die privaten Krankenversicherungen weiterhin stillschweigend subventioniert.
Nachdem der Staat während der Amtszeit des früheren Präsidenten Patricio Aylwin eine Zeitlang in die Ausstattung der Kliniken investiert hatte, scheint er sich mittlerweile dieser Verantwortung entledigen zu wollen. Darauf deutet insbesondere das Vorhaben, eine Selbstverwaltung für öffentliche Krankenhäuser einzuführen, die im wesentlichen auf deren Eigenfinanzierung abzielt. Als Reaktion auf diese Entwicklung entstehen neue Formen von Solidarität bis hin zu regelrechten Wohlfahrtseinrichtungen, um die Defizite der staatlichen Gesundheitspolitik auszugleichen. Und der Präsident der Ärztekammer, Enrique Accorsi, äußert sich vor allem besorgt über „das Fehlen eines klar definierten Gesundheitskonzeptes“.
Nach siebzehnjähriger Militärherrschaft und langwierigen „Verhandlungen“ über die Rückkehr zur Demokratie hatte General Pinochet diverse politische Sperren durchgesetzt, um seine Hinterlassenschaft abzusichern. So mußte über zwei Jahre lang im Kongreß gestritten werden, bevor das Gesetz Nr. 18933 über die Funktionsweise der Isapres 1995 geändert werden konnte. Diese Korrekturen waren allerdings minimal, und an der Struktur des Gesundheitssystems selbst wurde nicht gerüttelt, weil dies dem im Lande herrschenden Konsens zuwidergelaufen wäre.4 Unter dem Vorwand internationaler Wettbewerbsfähigkeit setzt sich ein wirtschaftlicher Konservativismus durch, der scheinbar keine Alternative zuläßt.
Dieses neue Denken geht mit einem hemmungslosen Besitzstreben einher, das sich etwa darin äußert, daß fast 45 Prozent der 16400 chilenischen Ärzte ausschließlich im Privatsektor arbeiten. Für eine Sprechstunde, die im staatlichen Gesundheitswesen etwa 6000 Pesos (22 Mark) kostet, werden privat zwischen 10000 und 30000 Pesos verlangt. Viele Ärzte sind überdies Aktionäre oder Besitzer von Privatversicherungen, Laboratorien oder Kliniken geworden. „Das Gesundheitswesen ist ein explosives Gemisch aus politischen und wirtschaftlichen Interessen“, formuliert treffend der junge Anwalt Alejandro Ferreiro, Direktor der Superintendencia, der staatlichen Schlichtungsstelle zwischen Isapres und Versicherten.
Chile ist nach Brasilien das lateinamerikanische Land mit der höchsten Reichtumskonzentration5. Die chilenischen Unternehmen werden, wie aus einer kürzlich in rund 40 Staaten durchgeführten Untersuchung hervorgeht6, mit nur 15 Prozent besteuert – nach Bolivien der niedrigste Satz. Der soziale Zusammenhalt in Chile, das sich als der „Jaguar“ Lateinamerikas versteht, ist jedoch mittlerweile (oder erneut) gefährdet. Es ist kein Zufall, daß es gerade die Ärzte und die ebenfalls schlecht verdienenden Lehrer waren, die 1993 die ersten sozialen Protestbewegungen auslösten.
Da die Gesundheitskosten aufgrund der technischen Entwicklung und der genaueren Diagnose von Krankheiten ständig steigen, stellt sich zwangsläufig die Frage nach einem neuen Verständnis von Gemeinwohl. „Betrachtet man die Gesundheitsversorgung als Menschenrecht, zu der alle Bürger unabhängig von ihrem Einkommen gleichen Zugang erhalten sollen, darf man die Gesundheit nicht länger als ein x-beliebiges Konsumgut betrachten“, meint die im öffentlichen Gesundheitswesen tätige Kardiologin und Wissenschaftlerin Marie-Charlotte Bouässeau. „Um dem Anspruch eines sozialen Gesundheitswesens gerecht zu werden, müßte es auf die Grundlage kollektiver Verantwortung aller Bürger gestellt und die Rolle des Staates verändert werden.“
dt. Birgit Althaler
* Journalist